تعرفه اعلام شده توسط سازمان تأمین اجتماعی نیروهای مسلح سال 1391
اخبار تعرفه

تعرفه اعلام شده توسط سازمان تأمین اجتماعی نیروهای مسلح سال 1391

بسمه تعالی

وزارت دفاع پشتیبانی نیروهای مسلح

سازمان تأمین اجتماعی نیروهای مسلح

از: اداره کل بیمه خدمات درمانی ن م استان تهران

به: مراکز خصوصی طرف قرارداد

موضوع: تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در مراکز خصوصی در سال 1391

 

سلام علیکم

در راستای اهداف سازمان و در جهت افزایش رضایتمندی بیمه شدگان محترم و بهبود ارائه خدمات مراکز درمانی خصوصی طرف قرارداد با سازمان و براساس ابلاغیه شماره 79101/ت48289 ریاست محترم جمهوری و مصوبه هیئت مدیره محترم سازمان ضوابط و تعرفه های این مراکز در سال 1391 بشرح زیر ابلاغ می گردد:

کلیات

1- تاریخ اجرای این تعرفه ها از 1/7/91 بوده و مراکز باید از تاریخ یاد شده اسناد خود را براساس این تعرفه ها تنظیم و ارسال نمایند. بدیهی است اسناد قبل از این تاریخ طبق تعرفه های سابق، ‌مورد تعهد سازمان می باشند.

تذکر: مراکز یا بخش هایی از مراکز که با تعرفه دولتی قرارداد دارند باید از تعرفه ها و ضوابط بخش دولتی (دستورالعمل شماره 79/01/908/ن1/الف ت/4855- 12/5/91) استفاده نمایند،‌که تاریخ اجرای آن از 1/5/91 می باشد.

2- با توجه به اینکه ملاک عمل سازمان برای تعرفه های بخش خصوصی، ‌تعرفه های ابلاغ شده توسط هیئت دولت بوده و در این دستورالعمل به میزان تعهد سازمان از سقف تعرفه های مذکور پرداخته شده است، ‌از مراکز درخواست می گردد جهت تعدیل در سهم پرداختی بیماران حداکثر تخفیف را در فرانشیز پرداختی بیمه شدگان سازمان در نظر بگیرند.

تذکر: در مراکزی که درخصوص سهم بیمار تخفیف قائل می شوند لازم است جهت محاسبه صحیح سهم سازمان در سیستم،‌ مبلغ کامل تعرفه در فایل و صورتحساب های ارسالی درج گردد.

3- نظر به اینکه تعرفه های بخش خصوصی در سال جاری توسط دولت ابلاغ گردیده این اداره کل ضمن هماهنگی لازم با دانشگاه های علوم پزشکی،‌ نظام پزشکی و سایر سازمان های بیمه گر،‌ نظارت کافی بر عملکرد مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد سازمان خواهد داشت و در صورت عدم رعایت تعرفه ها و دریافت مابه التفاوت خارج از سقف تعیین شده،‌ ضمن ارجاع موضوع به مراجع قانونی ذی صلاح و هماهنگی با معاونت نظارت تخصصی سازمان برخوردهای نظارتی لازم را به عمل خواهد آورد.

ویزیت پزشکان

4- تعهدات سازمان در مورد ویزیت پزشکان در تمامی مطب های طرف قراردادی که فاقد قرارداد مکمل ویزیت می باشند و نیز تمامی درمانگاه ها و کلینیک های بیمارستان های خصوصی طرف قرارداد برابر تعرفه دولتی ابلاغی طی دستورالعمل شماره 79/01/908/ن1/الف ت/4855-12/5/91 می باشد.

5- سهم پرداختی سازمان برای ویزیت پزشکان در مطب های طرف قراردادی که قرارداد مکمل ویزیت (با تعرفه خصوصی)‌ با سازمان منعقد نموده اند با رعایت ضوابط ابلاغی قبلی معادل 50٪ سقف تعرفه خصوصی می باشد (جدول پیوست)

6- تعهد سازمان برای پزشکان عمومی بالای 15 سال سابقه کار همانند سایر پزشکان عمومی می باشد.

پاراکلینیک

7- سهم پرداختی سازمان برای خدمات مراکز پاراکلینیک خصوصی با رعایت ضوابط مربوطه به شرح زیر می باشد.

- آزمایش                                                                                             معادل 60٪ سقف تعرفه خصوصی

- پرتو پزشکی                                                                                       معادل 60٪ سقف تعرفه خصوصی

- فیزیوتراپی                                                                                          معادل 60٪ سقف تعرفه خصوصی

- دانسیتومتری استخوان                                                                          معادل 70٪ سقف تعرفه خصوصی

- رادیولوژی                                                                                          معادل 100٪ سقف تعرفه خصوصی

- پزشکی هسته ای                                                                                 معادل 70٪ سقف تعرفه خصوصی

ضرایب نیروی انسانی

8- تعهد سازمان در مورد ضرایب نیروی انسانی در تمامی مطب های طرف قراردادی که فاقد قرارداد مکمل ویزیت می باشند و نیز تمامی درمانگاه های طرف قرارداد برابر تعرفه دولتی ابلاغی طی دستورالعمل شماره 79/01/908/ن1/الف ت/4855-12/5/91 می باشد.

تذکر: همانند گذشته فرانشیز بیماران خاص کشوری (تالاسمی،‌ هموفیلی، دیالیز، پیوند کلیه،‌ بدخیمی ها و MS) و موارد منجر به فوت در موارد بستری و پرونده های زیر 6 ساعت صفر می باشد.

9- سهم پرداختی سازمان برای خدمات فیزیوتراپی با رعایت ضوابط مروبطه در کلیه مراکز خصوصی (اعم از    مطب های دارای قراداد الحاقی مکمل،‌ درمانگاه، بیمارستان و مؤسسات توانبخشی) معادل 60٪ سقف تعرفه خصوصی اعلام شده (5300 ریال) می باشد.

10- سقف تعرفه سنگ شکن (ESWL) در مراکز درمانی خصوصی به طور گلوبال به شرح زیر می باشد:

- سنگ شکن با بیهوشی: 5500000 (پنج میلیون و پانصد هزار) ریال

- سنگ شکن بدون بیهوشی: 5000000 (پنج میلیون)‌ریال

تذکر: هزینه استهلاک اتاق عمل در مطب ها و مراکز درمانگاهی خصوصی (اعم از طرف قرارداد یا در بخش روز پرداخت)‌ قابل پرداخت نمی باشد.

11- فرانشیز خدمات سرپایی وابسته به ضرایب نیروی انسانی طبق روال گذشته برای تعرفه خصوصی 20٪ می باشد. بدیهی است در مورد خدمات پاراکلینیک،‌ فیزیوتراپی و ویزیت سرپایی براساس ضوابط مربوطه در این دستورالعمل بایستی اقدام شود.

تذکر: در آن دسته از خدماتی که با تعرفه دولتی قرارداد منعقد می گردد فرانشیز مورد عمل 10٪ می باشد. (از جلسه خدمات 81 مورد قلبی و عروقی)

قابل توجه: بیمارستان های طرف قرارداد با سازمان، لازم است با توجه به زمان اتمام قرارداد سال قبل و تمدید قرارداد و با توجه به ابلاغ تعرفه های جدید، به واحد امور قراردادهای سازمان مراجعه نمایند.

سرپرست اداره کل خدمات درمانی ن.م استان تهران

دکتر رامین بختیاری

1391-07-27 15:10:11